Acil Endotrakeal Entübasyon ve Başarı Oranını Etkileyen Faktörler

Acil endotrakeal entübasyon, zorunlu olarak ideal koşullar sağlanamadan, müdahale edilmesi gereken hayat kurtarıcı bir girişimdir ve acil havayolu yönetimi için altın standarttır. Ameliyathane dışında elverişsiz koşullar altında yapılan acil endotrakeal entübasyon başarı oranlarının düşük olması kaçınılmazdır. Acil endotrakeal entübasyon başarısı ile ilişkili bazı faktörler tahmin edilebilir ve sonucu iyileştirmek için değiştirilebilir. Bu makalede; başarılı acil endotrakeal entübasyonu ilk girişimde sağlayabilmenin önemi ve başarı oranını etkileyen faktörlerin sistematik kullanımı güncel literatürler ışığında gözden geçirilecektir.

Değerlendirme yapılacak faktörler arasında; ameliyathane dışı ortamlarda acil endotrakeal entübasyon yapılmasının yaşam için kritik değeri, entübasyon ekibinin nitelikleri, acil hasta ve havayolu değerlendirme, hazırlık, pozisyon, preoksijenizasyon ve peroksijenizasyon, desatürasyondan kaçınma, güvenli apne zamanı, acil endotrakeal entübasyon yöntemleri ve ekipman yer almaktadır.

Anahtar Kelimeler: Acil entübasyon, endotrakeal entübasyon, havayolu yönetimi, laringoskop, videolaringoskopi
Acil endotrakeal entübasyon, acil servis, yoğun bakım ünitesi (YBÜ), girişimsel radyoloji uygulamaları, hastane öncesi hasta transportu sırasında yada servislerdeki kritik hastalarda yaygın olarak uygulanan hayat kurtarıcı ve zamana duyarlı bir işlemdir.Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC: European Resuscitation Council) 2015 Resüsitasyon Kılavuzunda; endotrakeal entübasyonu en güvenilir havayolu açıklığı sağlama ve sürdürme yöntemi olarak tanımlanmaktadır ancak yeterli eğitim almış ve günlük pratikte düzenli olarak uygulayan sağlık personeli tarafından denenmesi gerektiği bildirilmektedir. Acil durumda genellikle ayrıntılı anamnez, fizik muayene ve girişimi planlama için yeterli zaman yoktur. Ayrıca zaman baskısı altında oluşan stres durumu, zorlu endotrakeal entübasyon, sınırlı havayolu değerlendirme, sınırlı ekipman ve elverişsiz hasta pozisyonu, zorlu ve yetersiz preoksijenizasyon, yaşamı tehdit eden diğer koşulların varlığı girişimi zorlaştırır.
Ameliyathane dışındaki acil havayolu yönetimi, ameliyathane şartlarındaki elektif havayolu yönetimi ile karşılaştırıldığında artan risklerle ilişkilidir. Ameliyathane koşullarında elektif entübasyonlara kıyasla, acil serviste başarısız entübasyon riskinde 40 kat artış ile birlikte hipokseminin daha sık ortaya çıktığı görülmüştür. Üç kişiden en az bir tanesinde %90’a kadar desatürasyon gelişmiş, hastalar ağır hipoksemi ve kardiyak arrest riski altında kalmıştır.1 Tekrarlanan her entübasyon girişimi komplikasyon gelişme olasılığını artırır. Retrospektif olarak 2833 acil entübasyonun değerlendirildiği bir çalışmada; laringoskopik girişim sayısı arttıkça (≤2 karşı >2 deneme); hipoksemi (%11,8 karşı %70), gastrik regürjitasyon (%1,9 karşı %22), aspirasyon (%0,8 karşı %13) bradikardi (%1,6 karşı %21) ve kardiyak arrest (%0,7 karşı %11) oranında artış bildirilmiştir.5 Kraliyet Anestezistler Koleji ve Zor Havayolu Topluluğu’nun 4. Ulusal Denetim Projesi (NAP4: The 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society) çalışmasında İngiltere’de acil havayolu sağlama sırasında gelişebilen komplikasyonlara bağlı olarak; acil servis hastalarında %31, YBÜ’de yatan hastalarda ise %60 oranında kalıcı nörolojik hasar ya da ölüm görüldüğü bildirilmiştir.
Acil havayolu yönetiminde, anatomik zorluklar yanı sıra fizyolojik ve durumsal zorlukların üstesinden gelmek ustalık gerektirir Acil endotrakeal entübasyon girişimine yanıt olarak bazı komplikasyonlar gelişebilir
Laringoskopi, endotrakeal entübasyon, kan veya kusmaya bağlı olarak glossofaringeal veya vagal stimülasyon ile laringospazm ve bronkospazm tetiklenebilir.
Glossofaringeal veya vagal afferent uyarı ile refleks otonomik aktivasyona bağlı olarak yetişkinlerde hipertansiyon ve taşikardi, bebek ve çocuklarda bradikardi gelişebilir.
Kısa süreli vital değerlerin değişimi kalp hastalığı olanlarda sıkıntıyı artırabilir.
Merkezi sinir sistemi aktivasyonu, serebral metabolizma hız ve serebral kan akışında artışa neden olur. Bu durum, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda intrakraniyal basıncın artmasına neden olabilir. Acil endotrakeal entübasyon başarısını etkileyen önemli faktörler ve değerlendirmeler
Acil durumda endotrakeal entübasyon, en deneyimli tıp uzmanları için bile meydan okumaya dönüşebilir ve elverişsiz koşullar altında tekrar tekrar yapılma riski taşır. Endotrakeal entübasyon, havayolu yönetimi için altın standarttır ve genellikle direkt laringoskopi (DL) ile uygulanır. Bununla birlikte, geleneksel DL zor olduğunda karşılaşılan sorunları aşmak için indirekt laringoskopi ile çok çeşitli alternatif entübasyon cihazlar ve teknikler geliştirilmiştir.
İnsan faktörleri ve ekipman
İnsan faktörleri çevresel etkiler, takım davranışları ve bireysel performansı içerir.8 İnsan faktörleri, tıbbi hataların en yaygın nedenidir. NAP4’e rapor edilen vakaların %40’ında sorunların en sık nedeni durumsal farkındalık kaybı olarak belirlenmiştir. Durum farkındalık kaybına yatkın olma ve kötü karar vermeye neden olan gizli tehditler; zayıf iletişim, kötü eğitim ve takım çalışması, ekipmandaki eksiklikler ve yetersiz sistemler ve yöntemler olarak tanımlanmıştır.
Mümkünse hasta monitorize edilip, periferik arter oksijen satürasyonu (SpO₂), end-tidal karbondioksit (ETCO₂), elektrokardiyografi (EKG), noninvazif kan basıncı ile değerlendirilmelidir. Acil havayolu ekipmanı olarak [Farklı ebatta ve tipte endotrakeal tüpler (ETT), direkt laringoskop ve farklı tipte bleydler, oksijen kaynağı ve ekipmanlar, yüze uygun maskeler ve ambu, videolaringoskop, optik laringoskop, fiberoptik laringoskop, fiberoptik bronkoskop, farklı ebatta oral/nazal airway, stile ve endotrakeal tüp introducer (Gum elastik buji veya Eschmann tracheal tube introducer), ışıklı optik stileler, Magill forceps, 10 ml’lik enjektör, ilaçlar, steteskop, aspiratör ve sonda, flaster ve krikotirotomi set] kontrolleri yapılmalıdır. Ekip üye sayısına göre görev dağılımı sağlanması, bireysel kognitif aşırı yüklenmeyi önler ve netleştirir. Havayolu ekipmanı kurum genelinde standartlaştırılmalıdır.
Kontrol listeleri ve algoritmalar stresli durumda ekibin kognitif fonksiyonlarının performansını arttırır. Bu nedenle acil havayolu müdahalelerinin yapıldığı her yerde göz önünde bulundurulmalıdır. Acil bir durumda uygulanacak plan, ekibin tüm üyeleri tarafından bilinmeli ve simülasyon provaları yapılmalıdır. Havayolu değerlendirmesi Acil servisler ve YBÜ’lerinden NAP4’e bildirilen vakalarda sıklıkla havayolunun değerlendirilemediği bildirilmiştir. Daha da önemlisi, yüksek riskli hastanın tanımlanamadığı ve uygun bir havayolu stratejisi ile takip edilmediği belirtilmiştir. Kritik hastalarda tam bir havayolu değerlendirmesi çoğu zaman pratik değildir, ancak hipoksik hastalarda bile yüz maskesini birkaç saniye kaldırarak temel havayolu değerlendirmesi sağlanabilir. Hastaya genel bir değerlendirme (obezite, travma, Glaskow Koma Skalası (GKS), SpO₂ düzeyi vb.) yapılmalıdır. Görsel muayene ile ağız açıklığı (en az 3 parmak), Mallampati skoru >3, mikrognati, Hyoidmentum mesafesi (en az 3 parmak), Tiroid-hyoid mesafe (en az 2 parmak), üst kesici dişlerin yapısı, servikal mobilite hızlıca değerlendirilmelidir. Kritik hastalarda, onaylanmış tek havayolu değerlendirme MACOCHA skorudur.
Hasta pozisyonu Hastaya pozisyon vermek için zaman ayrılmalıdır. Genellikle entübasyon için en iyi pozisyon, preoksijenizasyon için de en iyi pozisyondur. Pozisyonun iyi verilmesi, laringoskopi ve trakeal entübasyon başarı şansını en üst düzeye çıkarır. Servikal travma hastaları dışında direkt laringoskopi için, boyun fleksiyonda ve atlanto-oksipital eklemde baş ekstansiyonu ile sniffing– koklama pozisyonu klasik pozisyondur. Özellikle obez hastalar, dış kulak yolu ile sternal çentiği aynı hizaya getirmek için rampa pozisyonu gerektirebilir. Yatak başı yükseltilmesinin preoksijenizasyonu iyileştirdiği ve güvenli apne süresini uzattığına dair oldukça sağlam kanıtlar vardır. Bununla birlikte, yükseltilmiş yatak başı ile entübasyon yapmanın glottik görüşleri iyileştirdiği ve acil entübasyon komplikasyonlarını azalttığına dair kanıtlar vardır. Desatürasyondan kaçınma / Preoksijenizasyonperoksijenizasyon Entübasyon girişimi esnasında hastaya kesintisiz oksijen sunumu için preoksijenizasyon ve peroksijenizasyon sağlanarak desatürasyondan kaçınılmalıdır. Preoksijenizasyon ile aşağıdaki kazanımlar hedeflenir: Kandaki oksijen doygunluğunun optimize edilerek doku hipoksisinden kaynaklanan acil tehlike tehdidini en aza indirmek Akciğerlerdeki azotun oksijenle değişiminin (denitrojenizasyon) sağlanması ve akciğer fonksiyonel rezidüel (FRC) kapasitesinde oksijen konsantrasyonunun optimize edilmesi Dokunun hipoksiden zarar görme riskini en aza indiren güvenli apne süresini artırmak (desatürasyonu önlemek). SpO₂ %70’in altına düşmesi ile disritmi, hemodinamik dekompansasyon, hipoksik beyin hasarı ve ölüm riski bildirilmiştir. Hastanın desatüre olma süresi oda havasını solurken 1-2 dk iken; preoksijenizasyon ile 8 dk kadar uzatılabilir.10 Güvenli apne zamanı Güvenli apne zamanı, hastanın satürasyonunun preoksijenizasyon sonrası ulaşılan maksimum değerden %88-90’a düşmesine kadar geçen süredir. SpO₂ %90’lık bir değer yakınındaki hastalar, aşırı desatürasyon riski altındadır. Çünkü SpO₂ %90 olduğu sırada arteriyel kanda parsiyel oksijen basıncı (PaO₂) 60mmHg ile 600mmHg arasında değişebilen bir değer olabilir. Oksihemoglobin dissosiasyon eğrisinin şekli nedeniyle, eğer hastalar entübasyondan önce %93-95’ten daha yüksek bir oksijen satürasyonuna sahip değilse, daha fazla desatürasyon ve komplikasyon olasılığı vardır. SpO₂ %60 altında ise, her geçen dakika ile %30 ve üzerinde düşüş olmakta ve hızla sıfırlanmaktadır.13 Preoksijenizasyon metodlar İdeal olarak %90’dan daha fazla end-tidal oksijen seviyesi elde etmek için FRC denitrojenize edilinceye kadar preoksijenizasyon sağlanmalıdır. End-tidal oksijen ölçümü pratikte uygulanmamaktadır. Bunun yerine, genellikle ampirik bir preoksijenizasyon zamanlaması gerekliliği uygun görülmüştür. Preoksijenizasyon 10- 15L/dk akış hızında %100 oksijen ile sağlanmalıdır.
Zor havayolu ve acil endotrakeal entübasyon
Zor Havayolu Topluluğu (DAS:Difficult Airway Society) Yetişkinlerde Beklenmedik Zor Havayolu 2015 kılavuzunda10 trakeal entübasyon başarısız olduğunda, travma ve komplikasyonları en aza indirgemek için havayolu müdahalelerinin sayısını sınırlarken oksijenizasyona öncelik vermek üzere tasarlanan sıralı bir planlar dizisi sunmaktadır. Birincil teknikler uygulanmadan önce destek planların olması gerekir:
Plan A: Yüz maskesi ile ventilasyon ve trakeal entübasyon girişimine yer verilmiştir.
Plan B: Oksijenizasyon idamesi ve Supraglottik havayolu aracı (SAD:Supraglottic Airway Device) kullanımını içerir. Eğer SAD ile ventilasyon başarısızlıkla sonuçlanırsa trakeostomi veya krikotirotomi hazırlığı düşünülmelidir.
Plan C: Yüz maskesi ile ventilasyon ve entübe edilemediği gibi ventile de edilemeyen (CICO: Can’t İntubate Can’t Oxygenate) duruma hazırlık planlanmalıdır.
Plan D: Krikotirotomi (FONA: Emergency front of neck Access -FONA) girişimini içerir.

Laringoskopi – Plan A

Zor laringoskopi kritik hastalarda sıklıkla görülür. Zor laringeal görünüm, çoklu entübasyon girişimleri ve başarısızlığın yanısıra şiddetli hipoksi, hipotansiyon, özefagus entübasyonu ve kardiyak arrest ile ilişkilidir. Amaç, tek laringoskopi girişim ile, zamanında, atravmatik trakeal entübasyon sağlamaktır. Tekrarlanan laringoskopi girişimleri travma, havayolu bozulması ve CICO durumuna ilerleme potansiyeline sahiptir.9,10 Bu nedenle laringoskopinin 3 denemeyle sınırlandırılması önerilmiştir
Başarısız, tekrarlanan entübasyon denemeleri sırasında laringoskopik görünümü iyileştiren veya kolaylaştıran manevraların eklenmesi veya değiştirilmesi önerilmiştir:
i) Hastaya doğru pozisyon verilmeli ve yeterli paralizasyon sağlanmalı
ii) Farklı cihaz [videolaringoskopi (VL)/DL +/- buji veya stile] veya bleyd, kısmi olarak daha geniş bir görüş alanı sağlamak için bleydin geri çekilmesi
iii) Entübasyon uygulayıcısının değiştirilmesi
iv) Dış laringeal manipülasyon, krikoid üzerine uygulanan basıyı azaltma veya kaldırma.

Başarısız entübasyon denemeleri sırasında sürekli nazal oksijen, BVM ventilasyon ile hastaya kesintisiz oksijen sunumu sağlanmalıdır. En fazla üç denemeden sonra entübasyondaki başarısızlık “ Bu başarısız bir entübasyondur! ” şeklinde ilan edilmelidir. B\C ve gerekirse D Planına ( supraglottik havayolu aracı, acil krikotirotomi) gidilmelidir.

Hızlı seri indüksiyon ve entübasyon

Hızlı seri indüksiyon ve entübasyon (RSII: Rapid sequence induction and intubation); gastrik içeriğin regürjitasyonu ve pulmoner aspirasyon riski olduğu durumda yaygın olarak kullanılan özel bir intravenöz (iv) indüksiyon yöntemidir. Hasta, yeterli preoksijenizasyondan sonra ve krikoid basınç uygulanırken, uygun iv anestezik ajan indüksiyonu ile entübe edilir. Amaç, bilinç kaybı ile kaflı bir ETT aracılığıyla havayolunun emniyet altına alınması arasındaki geçen süreyi en aza indirmek için optimum entübasyon koşullarını elde etmektir. Sellick manevrası olarak da adlandırılan krikoid basınç, krikoid halkada üst özefagusu tıkamak için basınç uygulanmasını içerir, böylece gastrik içeriğin farinkse regürjitasyonu önlenir. Krikoid basınç uygulaması, RSII’nin en tartışmalı yönüdür. Karşıt görüşler, düşük özefagus sfinkter tonusunun potansiyel regürjitasyon riskini artırdığı ve manyetik rezonans görüntüleme çalışmaları, krikoid basıncın aslında özefagus sıkışmasıyla sonuçlanmadığını, bunun yerine lateral bir yerleşimi göstermiştir. Ayrıca DL sırasında larinks görüşünü kötüleştirir, potansiyel olarak entübasyon süresini uzatır ve riski arttırır.

Alternatif endotrakeal entübasyon ekipmanlar

Acil endotrakeal entübasyon uygulanırken; Endotrakeal tüp introducer, ışıklı stileler, rijit fiberoptik laringoskoplar, videolaringoskop, optik laringoskoplar alternatif ekipman olarak kullanılabilir.Orotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda nazotrakeal entübasyon,kör nazal entübasyon veya kör oral entübasyon, digital entübasyon, endotrakeal tüp introducer destekli digital entübasyon alternatif teknikler olarak akılda tutulmalıdır.

Videolaringoskop / Optik laringoskoplar
Entübasyon gereken hastalarda VL’nin DL ile karşılaştırıldığı çalışmada VL ile; gelişmiş laringeal görünüm, kullanım kolaylığı, azalmış havayolu travması ve ses kısıklığı, hem seçilmemiş bir popülasyonda hem de öngörülen zor entübasyonda, azalmış başarısızlık bildirilmiştir. Buna karşın öngörülemeyen bir zor entübasyonda; VL’ye karşın DL ile başarısız entübasyon oranı arasında bir fark görülememiştir.
DAS 2015 kılavuzu plan A’da VL ya da DL’den herhangi birinin öncelikli tercih edilmesinden ziyade her ikisinin de kullanılabileceği önerilmiştir. Bu yaklaşım videolaringoskopların gelecekte havayolu yönetiminde daha aktif kullanılacağını işaret etmektedir.10 Kritik hastada zor laringoskopi öngörülüyorsa (MACOCHA skoru ≥3), VL ilk tercih olarak düşünülmelidir. DL sırasında larinksin kötü bir görüntüsü varsa, laringoskopide daha sonraki denemeler bir videolaringoskop ile yapılmalıdır.

Acil Endotrakeal Entübasyon Uygulayıcısının Deneyimi

Endotrakeal entübasyon uygulayanın deneyimi, ilk girişimde başarılı entübasyon yapabilme şansını etkiler. Uluslararası anestezi konsensüsü ilk başarısız entübasyon girişiminden sonra, deneyimli başka bir entübasyon uygulayıcısını alternatif yaklaşım olarak önermiştir. Kardiyak arrest geçiren hastalarda, ilk girişimde başarılı entübasyon oranı deneyimli entübasyon uygulayıcılarında %82 iken deneyimsiz uygulayıcılarda %36 oranına kadar düşmektedir. Deneyimli entübasyon uygulayıcı tanımının standartlaştırılmamasına rağmen, uzun süreli göğüs kompresyonunda kesinti (<10 sn) ve komplikasyon olmadan, 240 entübasyon girişiminden daha fazla sayıda tecrübe edinilme durumunda %90 başarı oranına ulaşılmasının beklenildiği bildirilmiştir.

SONUÇ
Acil endotrakeal entübasyonun ve özellikle de tekrarlanan girişimlerin komplikasyon oranı daha yüksektir. Bu nedenle endotrakeal entübasyon uygulanırken ilk girişimde başarı hedeflenmelidir. İlk girişimde başarı oranını en üst düzeye çıkarmak için mümkün olan en iyi hazırlık yapılmalıdır. Endotrakeal tüp yerleşimi için sağlıklı bir anemnez ve muayenenin yanı sıra alternatif alet veya tekniklerin bilinmesi ve kullanılması, daha deneyimli bir uygulayıcının seçilmesi/değiştirilmesi veya ekibin düzenli simülasyon eğitimleri ile acil durum stresi altında uygulama becerisinin artırılması daha az komplikasyon ile daha yüksek bir başarı oranı sağlayacaktır.