D VİTAMİNİ İLE OSTEOPOROZ ARASINDAKİ İLİŞKİ

D vitamini, yağda eriyen, sekosteroid hormon olup, kalsiyum ve fosfatın barsaklardan emilimini artırarak ve osteoidin olgunlaşmasını ve mineralizasyonunu uyararak kemik yapımında rol alır. Vitamin D'nin temel görevi çocuklarda büyüyen kemik dokusunun, erişkinlerde ise kemik yeniden yapımı; mineralizasyonu için gerekli kalsiyum ve fosfor konsantrasyonunu idame ettirmektir. 

Bir ön hormon olan D vitaminin deride sentezlenen kolekalsiferol (vitamin D3) ve besinlerle alınan ergokalsiferol (vitamin D2) olmak üzere iki kaynağı vardır. Normal koşullar altında insan vücudunda bulunan D vitaminin %90-95’i güneş ışınlarının etkisi ile deride sentez edilir. Özellikle içine katılmadıkça besinlerle alınan vitamin D’nin büyük bir önemi yoktur. Güneş ışığı temel kaynaktır ve yeterince faydalanılırsa ilave D vitamini almaya gerek yoktur. Bitkisel kaynaklarda vitamin D, öncül molekül şeklinde (ergosterol) bulunur ve vücutta vitamin D2’ye dönüşür. Vitamin D3 ile aynı fonksiyona sahip olan besin kaynaklı vitamin D barsaktan emildikten sonra lenf damarları ile karaciğere aktarılır. 
D vitaminlerinin, çocukluk çağı kemik hastalıklarının önlenmesinde etkileri yıllardır bilinmektedir D vitamini eksikliği tüm dünyanın problemidir ve artık pandemik olarak tanımlanmaktadır. Vitamin D düzeyi düşüklüğü yalnızca basit bir biyokimyasal bozukluk olmayıp; beraberinde kemik yapım-yıkım hızında artma, osteporoz ve hafif osteomalazi ve kalça ya da diğer kemiklerdeki kırık olasılığında artma gibi fizyolojik, klinik ve patolojik bulgulara yol açmaktadır. Kemik formasyonundaki bozulmanın yanı sıra proksimal kas güçsüzlüğüne ve nöromusküler koordinasyonda bozulmaya neden olduğundan düşmelere yatkınlığı ve kırık riskini artırıp, ağrı ve fonksiyonel kısıtlılığa neden olarak yaşam kalitesini olumsuz etkiler. 

Yaşam kalitesi, ‘subjektif iyilik hali’ olarak tanımlanmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü sağlığı sadece hasta olmama hali değil aynı zamanda fiziksel, zihinsel ve sosyal olarak iyi olma hali olarak tanımlamıştır. Bu tanım yaşam kalitesi kavramını içinde bulundurmaktadır. Yaşam kalitesi, kişinin fiziksel sağlığı ve psikolojik durumunun yanı sıra sosyal yaşantısından ve çevreyle olan ilişkilerinden de etkilenen geniş bir kavramdır (3). D vitamini eksikliği ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar yetersizdir. Bu çalışmanın amacı D vitamini ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamıza, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniği ve Osteoporoz özel dal polikliniğine başvuran, çalışmaya katılmaya gönüllü olan, 35-65 yaş arasında, 110 kadın dahil edildi. Sekonder osteoporoz tanısı olan, malignite, inflamatuar eklem hastalığı, diabetes mellitus, nöromusküler hastalık, generalize kardiyovasküler hastalık, tiroid/paratiroid fonksiyon bozukluğu olan, antiepileptik, steroid, antikoagülan ve antiandrojenik ilaçlar kullanan olgular çalışmaya dahil edilmedi.
Hastaların demografik özellikleri, vücut kütle indeksi (VKİ), fiziksel aktivite, giyim tarzı, güneşlenme miktarı, beslenme durumu, sigara, kahve, çay, menopoz durumu, osteopeni-osteoporoz varlığı, eşlik eden hipertansiyon, biyokimyasal değerleri; glukoz, üre, kreatinin, ALP, Ca, P, protein, albümin, 25(OH)D düzeyi, PTH, spot idrarda Ca/kreatinin oranı kayıt edildikten sonra yaşam kalitesi ölçümü için Kısa Form–36 Sağlık Anketi (SF–36) ve Avrupa Osteoporoz Derneği Yaşam Kalitesi Anketi (QUALEFFO–41) ölçekleri uygulandı. 
Ayrıca denge değerlendirmesi için Modifiye Romberg testi, mobilite değerlendirilmesi için Kalk ve Yürü testi, yürüyüş değerlendirilmesi için 10 Metre Yürüme testi kullanıldı. 
25(OH)D düzeyi <20 ng/ml D vitamini eksikliği, 20-29 ng/ml D vitamini yetersizliği, >30 ng/ml normal, >150-200 ng/ml intoksikasyon olarak kabul edildi (2,4,5).
SF-36, Ware tarafından geliştirilen yaşam kalitesini değerlendiren jenerik ölçekler içerisinde en yaygın kullanılanlardan biridir (6). Herhangi bir yaş, hastalık veya tedavi grubuna özgü değildir. Genel sağlık kavramlarını içerir ve hem fiziksel hem de mental sağlığı değerlendirir. 14 yaş ve daha büyüklerin, kendi kendilerine veya bu konuda bilgilendirilmiş bir bireyin eşliğinde uygulayabilecekleri şekilde hazırlanmıştır. Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği saptanmış ve kronik fiziksel hastalıklarda kullanılabileceği belirtilmiştir (7).
QUALEFFO–41, Avrupa Osteoporoz Derneği tarafından geliştirilmiş, osteoporozda yaşam kalitesi değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan, 41 soruluk bir kendini değerlendirme ölçeğidir (8). QUALEFFO–41, ağrı, fiziksel fonksiyon, sosyal etkinlik, genel sağlık değerlendirmesi ve zihinsel fonksiyon gibi; sağlığın beş boyutunu inceleyen 5 alt ölçekten oluşur. SF-36 ile karşılaştırıldığında ağrı, fiziksel fonksiyon ve sosyal fonksiyon alanlarında daha iyi performans gösterdiği saptanmıştır . Türkçe için geçerlilik ve güvenirliği Koçyigit ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.
Denge değerlendirmesi için kullanılan Modifiye Romberg testi; sağ ve sol ayağın üzerinde gözler açık ve kapalı olarak durmak üzere 4 bölümden oluşur. Maksimum 30 sn olmak üzere denge kaybedilinceye kadar geçen süre kaydedilir. 5 sn’den kısa süre başarısız olarak değerlendirilir ve sıfır olarak kaydedilir. Test başına 3 deneme gerçekleştirilir ve en yüksek değer alınır. Bütün değerler toplanarak, minimum sıfır, maksimum 120 sn olmak üzere test skoru elde edilir.
Mobilite değerlendirmesi için kullanılan Kalk ve Yürü testinde, hasta standart bir sandalyeye sırtı dayalı şekilde oturtulur. Sonra, kalkıp 3 m yürüyüp, geri dönüp tekrar sandalyeye oturması istenir. Bir kez deneme yapıldıktan sonra test 3 kez tekrarlanır ve ortalama kaydedilir.
Yürüyüş değerlendirilmesinde, 10 m mesafenin mümkün olduğunca hızlı yürünmesi istenir. Üç sefer tekrar edilir ve ortalama alınır. 10 metre kaydedilen süreye bölünüp 60 ile çarpılarak tabloya göre değerlendirme yapılır.

İstatistiksel Analizler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında tek yönlü Anova testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HSD testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann-Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 

Bulgular

Çalışmaya alınan 110 olgunun yaşları 35 ile 65 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 51,71±8,19 yıl idi. Olguların 25(OH)D vitamini düzeyleri dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir.
25(OH)D vitamini düzeylerine göre VKİ düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p<0,05). 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den küçük grubun VKİ ortalamasının 30 ng/ml’den büyük olan gruptan istatistiksel olarak anlamlı yüksek olduğu saptandı (p=0,037; p<0,05).
25OH D vitamini düzeyleri ile fiziksel aktivite durumları arasında da anlamlı ilişki saptandı. Hastaların fiziksel aktivite düzeyleri Şekil 1’deki gibidir.
Sadece günlük aktiviteleri yerine getiren olguların 25(OH)D vitamini düzeyinin 20 ng/ml’den az olma oranı ve egzersiz yapan olguların 25(OH)D vitamini düzeyinin 30 ng/ml’den fazla olma oranı diğer 25(OH)D vitamini düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0,01).
Şekil 2 ve Şekil 3’de görüldüğü gibi güneşlenme durumu, açık ve kapalı giyim şekli ile 25(OH)D vitamini düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu (p<0,01). Olguların, %5,5’inde (n=6) sık düşme, %10’unda (n=11) kırık hikayesi, %80,4’ünde (n=41) osteopeni, %54,5’inde (n=60) osteoporoz mevcuttu. 
PTH düzeyi 65 pg/ml’den fazla olan 30 (%27,3) olgu mevcuttu. 30 olgunun 18’inin 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/ml’nin altında, 17’sinin 20-30 ng/ml arasında, 5’inin ise 30 ng/ml’nin üstünde saptandı.
Spot idrarda Ca/kreatinin düzeyleri 0 ile 0.98 arasında değişmekte olup, ortalaması 0,13±0,16 idi. Spot idrarda Ca/kreatinin düzeyi 0,20’den fazla olan 16 (%14,5) olgu mevcuttu. Bu olguların 9’unun, 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/ml’nin altındaydı.
Kalk ve Yürü testi skorları 2.60 ile 13 arasında değişmekte olup, ortalaması 6,55±2,01idi. 103 olgu (skoru <10 sn) bağımsız mobil olup sadece 7 olgu (skoru 10-20 sn arasında) çoğunlukla bağımsız mobildi. On Metre Yürüyüş mesafesi normal olan 61 olgu, anormal olan 49 olgu mevcuttu.
Romberg testi, 25(OH)D vitamini (ng/ml) <20, 20–30, >30 düzeylerine göre Ort±SD ve ortanca değerleri sırasıyla; 56,75±27,92 (59,5), 57,87±39,82 (73), 75,67±30,40 (76) saptandı.
Gruplara göre Kalk ve Yürü ve 10 m Yürüme Mesafesi testi arasında anlamlı ilişki görülmezken, Modifiye Romberg testi skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olguların skorlarının 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulardan anlamlı yüksek olduğu saptandı (p=0,006; p<0,05) (Şekil 4).
25(OH)D vitamini düzeyine göre, SF 36 Fiziksel Fonksiyon ve Vitalite puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. 25(OH)D vitamini düzeyi 20-30 ng/ml arası olan grubun puanlarının 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarından anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p=0,012; p<0,05) (Şekil 5).
25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan grubun Vitalite puanlarının 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarından anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p=0,014; p<0,05) (Şekil 6).
25(OH)D vitamini düzeyine göre Qualeffo-41 Sosyal Fonksiyon puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu; 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarının, 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan gruptan anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p=0,038; p<0,05) (Şekil 7).
25(OH)D vitamini düzeyi ile Qualeffo-41 Toplam puanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu; 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan grubun puanlarının, 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan gruptan anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p=0,045; p<0,05) (Şekil 8).
25(OH)D vitamini düzeylerine göre L2-L4 z-skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan olguların L2-L4 z-skorunun, 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulardan anlamlı yüksek olduğu saptandı (p=0,014; p<0,05) (Şekil 9).

Tartışma

D vitamini, Ca emilim ve kullanımına yardımcı olduğu için kemik sağlığı açısından önemlidir. D vitamini düzeyinin normal değerlerde olması, sadece en uygun kemik gelişimi için değil aynı zamanda birçok kronik hastalıktan korunmak için de gereklidir (14). 
Vitamin D eksikliği osteoporoz, düşme ve kırıklar için tanımlanmış bir risk faktörüdür (15). Ciddi vitamin D eksikliği büyümekte olan iskelette yetersiz mineralizasyona, erişkin iskelette ise demineralizasyona neden olarak sırasıyla rikets ve osteomalaziye yol açmaktadır (16). Vitamin D eksikliği kemik oluşumunda bozulmanın yanı sıra, proksimal kas güçsüzlüğüne ve nöromusküler koordinasyonda bozulmaya neden olarak düşmelere yatkınlığı ve kırık riskini artırmaktadır. Kırıkların neden olduğu ağrı ve fonksiyonel kısıtlılığın yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri iyi bilinmektedir (17).
Düşmeler, osteoporoz, kırıklar ve birçok kronik hastalık için risk faktörü olan vitamin D düzeyinin yaşam kalitesi ile ilişkisini araştırmak amacıyla yapılmış olan bu çalışmada, vitamin D eksikliği ve yetersizliği şeklinde iki eşik değere göre ayrı ayrı analizler yapılmıştır. Her iki durumda da yaşam kalitesi düşük bulunmuş olup, vitamin D düzeyi, özellikle SF 36 Fiziksel Fonksiyon ve Vitalite skorları ile korele bulunmuştur. Qualeffo-41 ile ise Sosyal Fonksiyon ve Toplam puanlar arasında anlamlı derecede ilişki bulunmuştur. Başaran ve arkadaşlarının postmenopozal, senil ve erkek osteoporozu olan 286 hastada vitamin D düzeyinin yaşam kalitesi üzerine etkisini araştırdığı bir çalışmada da benzer ilişkiler bulunmuştur (17). D vitamini eksikliğinin depresyonla ilişkili olduğunu belirten çalışmalar (18) olsa da, bizim çalışmamızda, SF 36 ve Qualeffo-41 mental fonksiyon skorları arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.
Ev içinde daha çok vakit geçirilmesi, geleneksel kapalı giyinme, güneşin zararlı etkilerinden sakınma amaçlı yüksek faktörlü güneş kremi kullanımı, yüksek yerleşimli bölgelerde yaşama, hava kirliliği gibi nedenlerle güneş ışığı alım azlığına bağlı dünyada D vitamini yetersizliği daha sık görülen bir sorun
haline gelmiştir (2,19). Çalışmamızda açık ve kapalı giyim şekli ile 25(OH)D vitamini düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. D vitamini için en önemli kaynağın güneş ışığı olduğu bilinmektedir (20). Çalışmamızda, günde en az 15 dk güneşe çıkan olgularda 25(OH)D vitamini düzeylerinin 20-30 ng/ml arası ve 30 ng/ml’den fazla olma oranları, 20 ng/ml’den az olma oranından istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. Çalışmamızda 25(OH)D vitamini düzeyleri 30 ng/ml’den fazla olan olguların süt, yoğurt, peynir ve yeşil sebze meyve tüketimleri 25(OH)D vitamini düzeyleri 20 ng/ml’den az olan gruba göre daha fazlaydı, ama istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Bu da, D vitamini için en önemli kaynağın güneş ışığı olduğunu göstermektedir.
Çalışmalarda, obezitenin D vitamini eksikliği ve yetersizliği için risk oluşturduğu belirtilmektedir (2,21). Çalışmamızda 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den küçük grubun VKİ ortalamasının 30 ng/ml’den büyük olan gruptan istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. Obezlerde D vitamininin yağ dokusunda sekestrasyona uğrayıp, biyoyararlanımının daha düşük olması, sebep olarak düşünülmektedir.
Düşük veya yetersiz vitamin D düzeyleri, kalsiyum absorbsiyonunda azalma, parathormon (PTH) düzeylerinde artışla artmış kemik rezorpsiyonu ve kemik kaybına neden olarak osteoporoz gelişiminde rol oynamaktadır (12,22,23). Çalışmamızda, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, 25(OH)D vitamini düzeyi eksik ve yetersiz olan olgularda osteopeni ve osteoporoz oranı daha fazla saptandı. Ayrıca, 25(OH)D vitamini düzeylerine göre L2-L4 z-skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan olguların L2-L4 z-skoru, 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulardan anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.
Vitamin D eksikliği özellikle postural denge ve yürüyüş için gerekli olan alt ekstremitenin yük taşıyan antigravite kaslarını etkilemektedir. Yaşlılarda serum 25(OH)D vitamini konsantrasyonu ile düşmeler arasında anlamlı korelasyon bulunmaktadır. Vitamin D eksikliği olan yaşlı popülasyonda vitamin D takviyesinin kas gücünü, yürüme mesafesini ve fonksiyonel yetenekleri artırdığı, düşmeleri ve nonvertebral kırıkları azalttığı gösterilmiştir (24). Bir çalışmada yaşlı kadınlarda 3 ay 1-α-hidroksivitamin D kullanımının tip II kas liflerinin görece sayı ve hacmini artırdığı bulunmuştur (25). Bischoff-Ferrari HA ve arkadaşlarının, aktif ve inaktif, 60 yaş üstü olgularda, yüksek 25(OH)D vitamin düzeylerinin daha iyi alt ekstremite fonksiyonu ile ilişkili olduğunu belirttikleri bir çalışmada, alt ekstremite fonksiyonu değerlendirmek için Kalk ve Yürü testi ve 10 metre Yürüme testi kullanılmıştır (26). Çalışmamızda da bu testler olgularımıza uygulanmış, ancak anlamlı ilişki saptanmamıştır. Bunun nedeni olarak bizim olgularımızın daha genç ve geniş yaş aralığında olması, demografik verilere ve eşlik eden hastalıklara göre analiz yapılmamış olması olabilir.
Gerdhem ve ark.'larının (12) ambulatuar kadınlarda 25(OH)D vitamin ile fiziksel aktivite, kas kuvveti ve kırıklar arasındaki ilişkiyi inceleyen 3 yıllık takip süreli ileri dönük popülasyon bazlı çalışmasında düşük 25(OH)D vitamin düzeyinin düşük fiziksel aktivite düzeyi, yürüme hızı ve denge ile ilişkili olduğu bulunmuştur. 30 ng/ml'nin üzerindeki vitamin D değerlerinin kırık riskini olumsuz etkilemediği ancak 20 ng/ml'nin altındaki değerlerin düşük fiziksel aktivite ve denge ile ilgili olarak kırık riskinde artışla ilişkili olduğu bulunmuştur. Bizim çalışmamızda Modifiye Romberg testi skorları, 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olgularda, 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olgulara göre anlamlı yüksek saptandı. İskelet kasında vitamin D reseptörünün bulunduğu (27), vitamin D eksikliğinin proksimal kas güçsüzlüğü, artmış vücut salınımı ve artmış düşme riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (2,26,28). Çalışmamızda, fiziksel aktivite durumu ile 25(OH)D vitamini düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptandı. 25(OH)D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den az olan olguların anlamlı oranda sadece günlük aktiviteleri yerine getirdikleri saptandı. 25(OH)D vitamini düzeyi 30 ng/ml’den fazla olan olguların ise anlamlı oranda egzersiz yapan olgular olduğu saptandı. Kemik sağlığı için D vitamini yanında diğer önemli bir etken de düzenli fiziksel aktivitedir. D vitamini eksikliği fiziksel aktivite düzeyini azaltarak da kemik sağlığını kötü yönde etkilemektedir. 
D vitamini eksikliği kemik mineralizasyonunu azaltarak, kas güçsüzlüğüne ve nöromusküler koordinasyonda bozulmaya neden olarak düşmelere yatkınlığı, kırık riskini artırmaktadır ve böylelikle bireylerin yaşam kalitesini azaltmaktadır.
D vitamini için en önemli kaynak güneş ışığıdır. Dünyada olduğu gibi ülkemizde de ev içinde daha çok vakit geçirilmesi, geleneksel kapalı giyinme, güneşin zararlı etkilerinden sakınma amaçlı yüksek faktörlü güneş kremi kullanımı, hava kirliliği gibi nedenlerle güneş ışığı alım azlığına bağlı D vitamini yetersizliği daha sık görülen bir sorun haline gelmektedir.
Bu nedenle tüm yaş gruplarında D vitamini yetersizliği veya eksikliği olabileceği düşünülerek gerekli olgularda araştırma yapılıp tedavi başlanmalıdır.