SHEL MODELİ

PEAR MODELİ

Bu modelin de birbirleriyle etkilesimde bulunan dort elemani vardir. Tum hatalar ve olaylarin kaynagi, sözkonusu sistem elemanlari ve karsilikli iliskileridir. Bu elemanlarn sinirlari düz çizgiler degildir. Olasi herhangi bir hasari, arizayi ya da kazay, onleme için, tum elemanlarin birbiriyle uyumlu galismasi gerekir. Insan, sistemin, performans yönünden degiskenlik gösteren en esnek elemanidir.

People (insanlar)
Environment (Çevre)
Action (Eylemler)
Resources (Kaynaklar)

Uçak kazalarinin nedenleri incelendiginde, insan faktorünün, uçus emniyeti açisindan ne kadar önemli oldugu anlasilacaktir.

Insan Faktörlerinin Kapsamı

Uçak bakiminda insan faktörünün yer aldigi birçok alan söz konusu olmakla birlikte bunlari üç temel kategoride degerlendirebiliriz:
Bilişsel Insan Faktörleri:

Algilama, hafiza, muhakeme ve tepki gibi zihinsel süreçlerle ilgili faktörlerdir.

• Zihinsel is yükü
• Karar verme

Uçak Kazalarinin Ana Nedenleri

Bugün dünyada havayolu filolarinda, yaklagik 18.000 uçak hizmet vermektedir. 2016 yilinda bu sayinin 26.000'i asacagi tahmin edilmektedir. Günümüzde uçak , en güvenli ulasim araçlarından biri olarak kabul edilmektedirdir. Ancak
sayica az da olsa meydana gelen kazalar, bu güvenin sarsilmasina neden olabilmektedir. Massachusetts Institute of Technology tarafindan yapilan bir arastirma sonucu, bir yolcunun uçak kazasinda yagamini yitirme olasiliginin 8 milyonda 1 oldugunu ortaya koymustur.

Bir baska deyisle, bir yolcunun, uçak kazasinda yaşamını yitirmesi için 21 yil süreyle hergün uçması gerekmektedir. Bir diger istatistik sonucu ise, bir milyon uçusta, bir kaza olasiligi bulundugudur. Sadece Avrupa'daki havayollari için bu oran, "1.500.000 (birbuçuk milyon) uçusta, 1 tane kaza" seviyesindedir.
Risk faktörünün gok düsük olmasina ragmen, ugak kazalarinin nedenleri arastirildiginda, çogu zaman, "basit hatalarin, büyük felaketleri dogurdugu" gerçegi ortaya çıkmıştır.

Ticari hava tasimaciligi yapan havayollarinin, tüm jet filolarinda meydana gelen ve ölümlü hasarla sonuçlanan uçak kazalarinin nedenleri ile ilgili olarak Boeing istatistiklerinden alinan tablo aşağıda yer almaktadir.

Heinreich Teorisi

Arastirmalar, sadece kaza ve kirim olaylaryla sinirli tutulmamaktadir. Bu anlamda, henüz kazaya yol açmamis, önemli gibi görünmeyen operasyonel olaylarin nedenlerinin
incelenmesi ok büyük önem tasir. Bu olaylara katkida bulunan faktörlerin saptanip, ortadan
kaldirilmasi, o kurulusun gelecekte karsilasabilecegi kaza, ugustan dönme, havada motor
durmasi gibi olaylarin yanisira, teknik nedenli tehir ve iptalleri de minimuma indirecektir.

Hatalarin olusumunu bir buz dagina benzetebiliriz. Heinreich Teorisi (Uçgeni) de bu yaklasimi destekler:

• Burada üçgenin tabaninda, kaza ile sonuçlanmamis, yaralanma veya maddi hasar olusmamis olaylar yer alir. (Toplam 3000 olay)
• Bir üst sirada, ucuz atlatilmis diyebilecegimiz türden, sadece maddi hasarla sonuçlanmis olaylar yer alir. (Toplam 300 olay)
• Üçüncü sirada ise maddi hasar yaninda yaralanmanin da oldugu ciddi kazalar yer alir.
• (Toplam 29 olay).
• Üçgenin en tepesinde ölümle sonuçlanmis kazalar yer alir. (Sadece 1 olay).

Bu modelde üçgenin tabanini, buzdaginin suyun altinda kalan, yani görünmeyen kismi olarak düsünebiliriz. Burada yer alanlar (örnegimizde 3000 adet), gözden kaçan, bazen çözümlenen, ancak asla rapor edilmeyen, çogu zaman nedenleri arastirilmayan olaylardir. Üçgenin en tepesindeki olayla (örnegin bir uçak kazasi), tabanda yer alan bir olaya (örnegin bir formun eksik doldurulmasi) sebep olan faktörler çogu zaman ayni olmaktadir. Bu olumsuzluklari, önemsiz gibi görünen olaylar sirasinda farkedip ortadan kaldirdigimiz taktirde, büyük olaylari/kazalari önlemek mümkün olacaktir.

Kaynak: THY teknik akademisi